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Salud y crecimiento Económico ¿Quien ayuda a quién?

Federico Tobar

Sabemos, desde hace mucho tiempo, que nuestra salud está vinculada con la salud de la economía del país. Sin embargo, la explicación de esa relación ha venido cambiando. Podemos distinguir al menos cuatro capítulos en su historia.

1. El crecimiento económico contribuye a la salud

En 1961, durante una reunión de la OEA en Punta del Este (que tal vez es más recordada por la asistencia de Ernesto “Che” Guevara que por sus contribuciones al desarrollo) presidentes y ministros de economía discutieron en torno a un grafico del ciclo económico de la enfermedad. Según este, una baja producción solo permite salarios de subsistencia, que garantizan niveles de vida inadecuados. Estos generan condiciones propicias a la enfermedad, la cual a su vez requiere de inversiones cuantiosas en atención médica, dejando poco margen para financiar acciones preventivas. Por lo tanto, los niveles de enfermedad continuarían aumentando y la productividad cayendo y así sucesivamente

(Gráfico 1)

Fuente: Sonis, Abraam. Salud, Medicina y Desarrollo Económico Social. Buenos Aires. Eudeba. 1964. Página 25

La explicación resultaba coherente y aunque se trataba de un círculo vicioso (pobreza- enfermedad, enfermedad – pobreza), la interpretación que se asumió fue que primero debía crecer la economía para poder conseguir mejores condiciones de salud. El crecimiento económico impulsaría luego al desarrollo social, dentro del cual se encuentra la situación de salud de la población. En ocasiones, este argumento trajo, como efecto colateral, la justificación de ajustes y recortes presupuestarios, así como la postergación de inversiones sociales para no sacrificar la recuperación económica.
Desde este enfoque, que concebía a la salud como un gasto, se recomendó que cada país gastara un porcentaje de sus recursos en salud proporcional al tamaño de su Producto Bruto. A partir de este criterio resultaba fácil hacer regresiones y establecer una línea de tendencia en la relación gasto en salud en función del ingreso nacional. Los países que más se alejaran de la línea serían, aquellos que no estarían invirtiendo de forma proporcional a sus ingresos. Serían países que gastan menos de sus posibilidades, ó que lo hacen por encima de lo que deberían. Entre esos últimos se solía situar a la Argentina.

2. La salud contribuye al crecimiento económico

En una investigación que analizaba el crecimiento de la economía Norteamericana entre 1929 y 1953, Teodore Schultz concluía que dos quintos del mismo podían ser atribuidos a la expansión de los recursos clásicos (fuerza de trabajo y capital) pero los tres quintos restantes estaban vinculados al capital humano. Esta teoría, que le valió el Premio Nobel de Economía en 1979, sostendría que “invertir en la gente” (tal es el nombre del libro más conocido de Schultz) genera retornos y beneficios en términos de crecimiento económico. La salud deja, entonces, de ser percibida como un gasto para convertirse en una inversión cuyos beneficios se registraban de forma directa (al reducir el ausentismo, las muertes prematuras, la incapacidad y debilidad de las personas) e indirecta (al aumentar la fertilidad y la capacidad de aprendizaje y el rendimiento intelectual).
Aunque el sentido de la flecha se invertía (ahora era la salud quien detentaba poder para explicar la evolución de la economía), las relaciones entre ambos sectores continuaban siendo enfocadas en términos de sus consecuencias directas sobre la productividad. Estudios microeconómicos más específicos avanzaron en la identificación de los diferentes tipos de consecuencias que la enfermedad genera

(gráfico 2)

Fuente: Mills, Anne & Shillcutt, Sam “Copenhagen Consensus:  Challenge Paper on Communicable Diseases” Health Economics and Financing Programme, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Health Economics and Financing Programme. February 2004

Un segundo momento de este enfoque, que pasó a concebir la salud como una inversión, estuvo más vinculado con nuestra historia latinoamericana. El desarrollo desigual y combinado de las economías permitió un fuerte crecimiento de la riqueza y de la pobreza en forma simultánea. Entre 1960 y 1980 los países de América Latina registraron tasas de crecimiento muy significativas, pero sin que variaran sus patrones de distribución de la riqueza. Brasil constituyó el ejemplo más extremo. Mientras se convertía en una de las mayores economías mundiales pasaba a detentar el peor índice de concentración del ingreso.
Surge, entonces, una línea de propuestas orientadas a lograr la inclusión social. Se planteó que se podría crecer expandiendo fronteras hacia el interior del país incorporando más personas a la producción y al consumo. La razón fordista que buscaba la incorporación de nuevos consumidores al mercado, se potenció con un modelo de financiación que vinculaba la protección en salud con el trabajo formal. El resultado fue que durante la segunda mitad del siglo XX la dinámica de la inclusión social en salud en América Latina estuvo muy directamente vinculada con la expansión de seguros contributivos. Las excepciones más importantes fueron la Cuba socialista -que hizo del derecho a la salud un objetivo revolucionario-, Costa Rica – que logró la universalidad subsidiando el ingreso de los más vulnerables al sistema de Seguro Social- y Brasil – cuyo Sistema Único de Salud consolidó la más ambiciosa y profunda conquista sanitaria en la historia mundial.
Pero en el resto de los países (e incluso en Brasil a pesar de su Reforma) se consolidaron modelos de protección en salud cada vez más fragmentados. Cada ciudadano tiene acceso a diferentes coberturas y calidades de salud, según el régimen de protección al que accede. Esto trajo fuertes ineficiencias en la asignación de los recursos. Se duplicaron esfuerzos entre los seguros (sociales y privados) y los gobiernos. A su vez, en  estos últimos hubo superposición entre inversiones y esfuerzos nacionales, provinciales y municipales. En consecuencia, producir salud resultó cada vez más caro. Aunque las inversiones crecieron su rendimiento fue decreciente en términos de los niveles de salud resultantes.
El “discurso del ajuste” encontró en esas ineficiencias argumentos para retroceder en la concepción de la salud como una inversión. Durante la década del noventa y de forma casi hegemónica en toda América Latina, la salud no se consideró en las agendas públicas como una oportunidad de inversión para el desarrollo sino como un problema con serias repercusiones fiscales, políticas y sociales.
La receta, entonces, no se diferenció de la propuesta para otros sectores de la economía: “dejar que la mano invisible del mercado” recuperara los niveles de eficiencia necesarios. El denominado “Consenso de Washington” que estableció las bases del modelo macroeconómico para nuestros países, no hacía referencias específicas sobre qué se debía hacer en el área de salud. Sin embargo, por un lado, las cartas de intención del Fondo Monetario Internacional exigían la creación de mercados competitivos de prestaciones médicas y de aseguramiento en salud. Por el otro lado, los organismos de crédito multilaterales que financian políticas públicas reprodujeron sus propias recetas para las reformas sectoriales que en casi todos los casos profundizaron la fragmentación de los sistemas de protección en salud.

3. La equidad contribuye a la salud y al crecimiento económico

Un nuevo punto de inflexión en nuestro conocimiento sobre la relación entre salud y crecimiento económico surgió al constatarse que no solo la salud contribuye al crecimiento económico, sino que la equidad en la distribución de la salud también influye. Es decir, los países donde las condiciones de salud son más uniformes dentro de la población presentan mejores condiciones para el crecimiento económico. Este hallazgo demostró que no es conveniente seguir esperando que el crecimiento económico genere como “efecto derrame” desarrollo social, sino que también permitió pronosticar que ante iguales niveles de inversión, crecerían primero las economías basadas en sociedades equitativas. Aunque hay un conjunto de trabajos en este mismo sentido, la contribución más reconocida corresponde a Amartya Sen y le valió el Premio Nobel de Economía en 1998.
A partir de entonces, la salud no solo volvió a ser percibida como una inversión sino, como una inversión de alto valor estratégico. Diversos estudios sobre equidad en el financiamiento de servicios generaron evidencia suficiente como para afirmar que el gasto público en salud (fundamentalmente en Atención Primaria) registra un alto impacto redistributivo permitiendo corregir las desigualdades que genera el funcionamiento de la economía.
En conclusión, una mayor equidad no solo involucra mejores condiciones iniciales para el crecimiento sino que, además, también representa mayores probabilidades de continuar mejorando los indicadores de salud. En países con economías comparables, la performance de la salud es mayor cuando las inversiones públicas tienen más capacidad de llegar a los más pobres. Por ejemplo Brasil y Malasia tienen ingresos por habitantes equivalentes, pero en el segundo las inversiones públicas de salud llegan mejor a los más pobres. El resultado es que por cada mil niños que nacen, en Brasil hay 45 más que en Malasia que no llegan a cumplir cinco años.

4. Cobertura universal y calidad uniforme generan más salud y crecimiento económico.

A la luz de estos avances, se despliega un revisionismo de las reformas de salud. Es que las políticas reformistas no han alcanzado el éxito esperado y el paradigma reformista comienza a resquebrajarse. Luego de más de cien programas de reforma y de haber contribuido a incrementar la deuda externa de la región en casi diez mil millones de dólares, muchas de las supuestas ineficiencias iniciales persisten y a esto se agregan algunos fracasos en el combate a la enfermedad.
Durante los noventa se asumió que la alternativa más adecuada para que el gasto público en salud favorezca a los más pobres, consistía en focalizar las inversiones públicas. Sin embargo, al revisar experiencias se verificó que los mayores logros en términos de equidad se obtuvieron allí donde los programas y servicios alcanzaron cobertura universal. Es que los servicios para pobres tienden a convertirse en servicios pobres. Su calidad se deteriora, su efectividad disminuye y a la larga no mejoran la equidad ni reducen los costos de salud.
Una situación muy diferente se encuentra en Europa, donde servicios y acciones de salud universales consiguieron mejores resultados epidemiológicos y creciente calidad de la atención. El acceso a bienes y servicios de salud constituye un derecho que todos los ciudadanos ejercen y defienden. Por este motivo, no se acepta que se deteriore la calidad de los servicios. Pero es muy difícil continuar intentando construir Europa en América. En especial, porque las desigualdades sociales en nuestros países son mucho mayores y nuestros presupuestos mucho menores.
El último capítulo de esta historia de la relación entre crecimiento económico y salud involucra, entonces, una revisión del universalismo. Se ha propuesto un nuevo modelo de políticas denominado “Universalismo Básico” que propone garantizar a todos el derecho a cuidados de salud con la misma calidad pero con una incorporación progresiva de prestaciones. Una diferencia con los “paquetes básicos” de la propuesta neoliberal es que aquí se  propone jerarquizar y no racionar.
Así la focalización no es en términos de personas sino de respuestas del sistema, priorizando las enfermedades que registran mayor peso sobre la población. En otras palabras, no se trata de recortar la cobertura a pocas prestaciones sino de consolidar la calidad y la adecuación de la respuesta comenzando por aquellas que resultan más esenciales por su alto impacto epidemiológico y porque hay suficiente evidencia acumulada al respecto de cómo deben ser tratadas.
El Estado norteamericano de Oregon dio el punta pie inicial de este modelo al decidir que los recursos federales que recibía por el Medicaid para cubrir a los más pobres serían empleados en la construcción de un seguro para todos, pero cubriendo menos enfermedades. Otro antecedente se encuentra en el Plan Auge (Aseguramiento Universal de Garantías Explícitas) de Chile implementado desde 2002. Fueron seleccionadas 57 enfermedades cuyo tratamiento correcto es asumido como política de Estado. En la actualidad se han logrado garantizar a toda la población del país los cuidados correspondientes a 17 enfermedades, estableciendo el esquema de cuidados que debe ser seguido. Los ciudadanos tienen derecho a reclamar ante la justicia si la entidad responsable de su salud, sea esta pública (el FONASA) o privada (una Isapre), no brinda el acceso a los tratamientos tal como han sido definidos en el Plan. Se espera en el transcurso de este año extender la cobertura hasta llegar a 25 enfermedades y en el 2006 completar las 57 identificadas.
En Argentina, la opción por jerarquizar las prestaciones universales se hizo a través de la estrategia de Atención Primaria de la Salud y por medio del Programa Remediar que definió un conjunto básico de medicamentos esenciales (botiquín) provisto de forma gratuita e integral (es decir para todo el tratamiento de la enfermedad) a toda la población que consulta en los Centros de Atención Primaria de la Salud del país (CAPS). El programa ha conseguido: a) garantizar el acceso universal al tratamiento adecuado a los cien principales motivos de consulta en los CAPS con la provisión integral y gratuita de 56 medicamentos esenciales, b) aumentar la cantidad de consultas en los CAPS, c) reducir sensiblemente la demanda en los servicios del segundo nivel y c) generar un fuerte impacto redistributivo (ya que por cada peso invertido el beneficio transferido equivale a alrededor de 9 pesos).
Otro avance lo constituye el Programa de Cuidados Sanitarios Básicos (PCSB) de Paraguay que garantiza acceso universal, adecuado, oportuno y gratuito  para dar respuesta a un conjunto de 13 enfermedades de alto impacto sobre la morbi-mortalidad del binomio madre niño (menores de cinco años). Las prestaciones garantizadas fueron definidas en función de dos estrategias de comprobada efectividad, la Atención Integrada las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), y los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (CONE).
En su versión más extrema la propuesta del Universalismo Básico puede involucrar desmercantilizar las prestaciones sanitarias. Es que cuando el objetivo es optimizar la respuesta social ante una determinada enfermedad, los bienes y servicios que esta requiere no pueden ser vistos como una mercancía sino como un bien meritorio. Entonces, solo se debe producir cuando el Estado que actúa como un regulador activo, así lo establece. Ya sea a través de los servicios públicos o de servicios privados que lo hacen en cantidades, calidades y precios fijados según un plan de salud concreto. Entonces, el Universalismo Básico en salud no se limitaría a financiar la cobertura de un listado de prestaciones sino que exigiría que los prestadores de salud cumplan con un verdadero plan de cuidados médicos. Por ejemplo, en lugar de financiar las consultas, estudios y medicamentos para pacientes diabéticos, se exigiría a los servicios que salgan a identificar los pacientes portadores de la enfermedad y los incluyan en un esquema activo de controles y cuidados.

Conclusión

La historia de la relación entre salud y crecimiento económico involucra dos discusiones centrales. En primer lugar, la definición de si es la salud quien impulsa a la economía o esta quien impulsa a la salud. En segundo lugar, la discusión respecto a cual es la forma más adecuada de producir salud.
En los capítulos más recientes de esta historia se asumió que no solo mejores situaciones de salud involucran mejores condiciones para el crecimiento económico sino también que cuanto más equitativa la distribución de la salud, mejores serán las condiciones para el crecimiento sostenido.
Por otro lado, en la búsqueda de las formas más adecuadas para producir salud de forma equitativa, se recuperan las acciones universales y la superación de los modelos fragmentados de cobertura. Esto requiere un rol mucho más activo del Estado cómo garante de derechos de la ciudadanía, como regulador de los mercados sanitarios y en especial, definiendo qué debe hacer cada actor (diferentes niveles de gobierno, seguros sociales, asegurados y prestadores privados) para lograr la forma óptima de preservar la salud y combatir la enfermedad.